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Quest’anno ricorre il 40° anniversario di due leggi che hanno inciso profondamente sulla vita di tutti, la 833 istitutiva della sanità in Italia, con l’introduzione del  Servizio sanitario nazionale, e la 180, più nota come legge Basaglia. Pur essendo le due leggi strettamente intrecciate sia nella loro genesi sia nei risultati prodotti, qui ci occuperemo solo di quella che è passata alla storia come la riforma sanitaria per eccellenza. Una riforma che ha abolito il sistema mutualistico e introdotto i principi della cura “universale” gratuita e della salute come diritto, i cui pilastri – che dovremmo tenerci ben stretti – sono oggi rimessi in discussione dalle insufficienze dei servizi rispetto alle necessità reali e dalla pretesa insostenibilità della spesa sanitaria pubblica.

L’Italia, come altri paesi occidentali, deve confrontarsi con un crescente invecchiamento della popolazione e un maggiore carico delle patologie croniche, che incidono sui costi dell’assistenza e provocano un’ulteriore pressione sul settore delle cure primarie. Secondo la Commissione europea (Previsioni demografiche 2004-2050), l’invecchiamento della popolazione determinerà un maggior fabbisogno di spesa per prestazioni a favore degli anziani non autosufficienti, dunque una maggiore spesa per prestazioni e servizi di lunga durata. L’incidenza del Pil sulla spesa per questo tipo di prestazioni dovrebbe passare in media dall’attuale 1,1% al 2,3% del 2050. L’Italia, insieme al Giappone, ha il trend di crescita più elevato, con un incremento di spesa stimato in 1,4 punti del Pil. Si tratta di paesi che presentano livelli di spesa per queste prestazioni abbastanza contenuti (l’Italia spende molto meno di Austria, Francia e Germania) e che in prospettiva saranno interessati da un processo di invecchiamento più forte rispetto agli altri paesi. Il che preoccupa se si pensa che già oggi il sistema sanitario pubblico ha difficoltà a finanziare gli interventi di assistenza, rieducazione e aiuto domestico.

Tuttavia non è detto che l’invecchiamento della popolazione comporti necessariamente un forte aumento della spesa sanitaria. Da questo punto di vista potrebbero rivelarsi determinanti il miglioramento della qualità e la riorganizzazione del sistema sanitario, obiettivi passati in secondo piano da quando la crisi economica ha iniziato a colpire e il risanamento delle finanze è divenuto una priorità assoluta. Attualmente in Italia l’80% circa della spesa sanitaria in senso stretto si concentra sugli ultimi 18 mesi di vita della persona, indipendentemente dall’età in cui avviene il decesso. Il nostro sistema sanitario è caratterizzato inoltre da un alto livello di frammentazione, dalla mancanza di coordinamento e di integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, e da una disomogenea diffusione sul territorio nazionale. La spesa sanitaria nelle Asl appare ancora diretta a tipi tradizionali di servizi di cure primarie, con una piccola spesa allocata a servizi per pazienti fragili o quelli con condizioni croniche. Solo alcune regioni hanno iniziato a cambiare la modalità degli interventi. Nel Veneto, dove le Usl si chiamano Aziende Unità Socio-Sanitarie, le cure per pazienti acuti sono state trasformate in geriatrie, con un approccio globale che si sforza di integrare l’ospedale con il territorio. Nel Mezzogiorno, dove peraltro il peso percentuale di alcune patologie croniche come il diabete è molto più alto rispetto al Nord, è rimasto indietro sia in termini di servizi sia in termini di qualità. Per contro l’Italia spende meno di un decimo di quanto spendono Olanda e Germania per la prevenzione e presenta la più bassa percentuale di operatori per l’assistenza a lungo termine nei paesi Ocse in rapporto alla popolazione con 65 anni di età e oltre.

A determinare un cambiamento di direzione della spesa sanitaria sono le possibilità offerte dalla diagnosi precoce, in grado di prevenire patologie che nel passato avevano un esito mortale, e la cura di malattie croniche che richiedono terapie e farmaci per tutta la vita del paziente. In ogni caso si rivelerà decisiva la capacità dei sistemi di garantire una maggiore durata della vita in buona salute, allo scopo di evitare che i costi delle invalidità legate all’invecchiamento diventino insostenibili. Oggi negli Stati Uniti si spendono circa 150 miliardi di dollari all’anno per curare i malati di Alzheimer. Entro il 2050, se non saranno trovate cure efficaci, il numero di persone affette da questa malattia potrebbe triplicare, e la spesa a carico della società sarebbe pari all’attuale bilancio della difesa.